שם טופס:

מצב טופס:	הושלם
מצב התור:	קיים תור
סטאטוס התור:

שם הרופא:

תאריך הניתוח:

סוג ניתוח:

האם מתבצע סוג ניתוח נוסף: כןלא

יש לפרט את סוגי הניתוחים הנוספים

שם המטופל	ת.ז	טלפון

מין: גבראישה

גיל:

גובה:

משקל:

מדד BMI:

מחלות רקע: ישאין

כל מטופל מעל גיל 60 עם מחלות רקע, יש לקבוע טרום ניתוח לפחות שבוע לפני הניתוח כל מטופל מעל גיל 70, יש לקבוע טרום ניתוח לפחות שבוע לפני הניתוח קיבלתי

האם נוטל/ת תרופות באופן קבוע? כןלא

האם משתמש/ת בזריקות הרזיה? כןלא

נא לציין את שמות התרופות הקבועות

נא לציין את שמות התרופות של זריקות הרזייה

תרשומת כללית

אדמיניסטרציה

סכום לגבייה:

האם נדרש אשפוז לילה: כןלא

משאבים לחדר ניתוח

MICROAIR: כןלא

רנוביין: כןלא

אישור תיק לניתוח / ע"י רופא
נושא	האם צורף	קבצים	הערות	תקינות
צילום ת.ז / דרכון
טפסי הסכמה לניתוח מהמרפאה
מסמכים למרדים
סיכום ייעוץ/ הפנייה לניתוח
סיכום מידע רפואי
א.ק.ג + פענוח
בדיקות מעבדה
צילום חזה + פענוח

האם המידע הרפואי הדרוש לאישור הניתוח הועלה לתיק לצורך עיון הרופא המרדים? כןלא

חתימת מרדים לטובת אישור תיק לניתוח